追问公立医院改革之一:医联体无利益捆绑走不远?【3】

编者按：

目前，医改已进入攻坚期，公立医院改革难题亟待破解。9月6日，第十届中国医院院长高层论坛在浙江温州召开。与会嘉宾就公立医院改革相关的几个热点话题进行了深入交流，在争论与激辩中，产生了不少精彩的观点。人民网记者将根据这些内容，推出“追问公立医院改革”系列稿件，以期为推动公立医院改革提供借鉴和参考。

人民网北京9月22日（王宇鹏 傅立波）“现在看个病真是难死了，大医院就是个批发市场，人满为患，嘈杂混乱，不堪忍受，没有尊严。”众多患者在自媒体的吐槽，暴露出我国大城市医院的真实就医状况。但是，抱怨归抱怨，真生了病，放着小医院的“好环境”不去，还是费劲巴拉地跑去挤大医院。为了解决看病乱象，引导有序就医，实现分级诊疗格局，卫生计生主管部门鼓励推行的医疗联合体在全国各地蓬勃兴起。

9月6日，在人民网、中国医院协会和温州医科大学共同主办的第十届中国医院院长高层论坛上。部分专家指出，行政命令下的支援帮扶，或以技术为纽带的互通有无，只能是“治标不治本”地走形式。

那么，如何才能让医联体发挥应有的作用？如何让优质资源下沉，又能避免大医院的虹吸效应？与会院长和专家展开了激烈讨论。

摆脱“拉郎配”帮扶

医联体要有利益捆绑

 “目前为止，医联体还是松散的、暂时的，是一个过渡性的办法。”温州医科大学校长瞿佳打了个比方：医联体还处于“同居”阶段，并没有达到“结婚”的质变。一些医联体是靠政府主导，大医院只为了完成社会责任而组成。

图为温州医科大学校长瞿佳

作为深化医药卫生体制改革的一项重要举措，从2013年开始，卫生部选择若干大中型城市建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展，以期形成分级医疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，解决群众看病难的问题。

但在部分专家看来，行政主导下的医联体尚未显著地发挥出所设想的作用。北京友谊医院理事长刘建坦言，大医院的“虹吸”现象依然存在，病人还是在“往上走”。其次，行政指导下，非市场自发行为的组合，令一些基层医疗机构积极性不高。“我们和底下的很多医院联系，有的院长就告诉我，每年干与不干就差1000块钱，所以不想干。”

“医联体主要是意志是否一致。”广东省卫生计生委巡视员廖新波直言，假如是政府的一种号召，“拉郎配”似的帮扶，就是一种作态，没有实质上帮助。

图为广东省卫生计生委巡视员廖新波

持这一看法的并不在少数。马鞍山医疗集团总院长何少锋指出，单纯靠政府干预的医联体只是挂了牌子，名存实亡。中欧国际工商学院卫生与政策中心主任蔡江南认为，目前国内大多数医联体都是“虚体”，经济独立核算，只是在技术和服务上进行一定程度的合作。

那么医联体该如何结合在一起？中国医院协会副秘书长庄一强提出，医联体需要四个纽带：利益纽带、技术纽带、IT纽带和行政纽带，其中利益纽带是核心和动力“如果没有利益作为纽带的话，最后是互相谋划对方。”

图为中国医院协会副秘书长庄一强

瞿佳提出一个具体的措施：阶段性的、松散型的医联体要在机制体制方面改革创新，组成紧密型的医联体。“虽然公立医院要坚持公益性，但还是要考虑经济效益，所以，一定要有利益的捆绑。医疗集团大的带小的，像一个舰队一样。很多民营医院的集团已在这么做了。”

人才下沉是最大难题

医联体要为基层造血

瞿佳表示，大医院人满为患，小医院门可罗雀，关键的问题就是医院、医生不同质，这也让医联体的发展停滞于“治标不治本”的阶段。

但要让优秀的医务人才均衡分布，实现医联体内医生水平的“同质化”并不容易。“目前医联体最大的难点障碍就在于医疗资源，尤其是医生人才的下沉。”蔡江南感叹。

图为中欧国际工商学院卫生与政策中心主任蔡江南

根据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据显示，中国200万名医生中，只有43.1%具有本科学历，研究生更加稀缺，仅占8.4%。蔡江南分析，这些稀缺性人才在医疗资源行政垄断之下不断向大医院集聚。而进入大医院后，由于受限于事业编制、行政评级、科研项目等因素，其职业发展道路与大医院联系在一起，并不愿意向基层流动。

同时，医联体中的核心医院大多扮演承担社会责任的角色，缺乏激励机制。何少锋表示，很多医联体是在政府干预下做的，医联体内的核心医院在向基层提供技术、人才方面显得动力不足。

让人才下沉，医生多点执业也许是一个办法。“我们现在这个医联体内多点执业的医生510名，医联体牵头单位报上来我们马上批。”郑州市卫生计生委主任顾建钦表示，政策的放开为医联体的发展带来便利。

远程医疗也在一定程度上弥补医疗资源的不足，基层医院通过和大医院连线，请其进行远程诊断。“每天有1000多个心电图从乡镇卫生院、社区卫生服务中心和县医院传送过来。所有的图像系统，医联体内有40多个专业的技术人员，包括专家在内，每天来处理。”顾建钦说。

图为郑州市卫生计生委主任顾建钦

但在瞿佳看来，要解决根本，光靠这些外力帮扶还不够，要为基层培养合格的医生，培养能够下得去、留得住、用得好的基层医生，不仅要为基层“输血”，还要为其“造血”。例如长期派驻专家组织薄弱科室的业务学习，承担疑难病会诊，开展高难度的手术等方式进行传、帮、带工作。基层医院的医生也到本部进修深造，管理人员则被上派学习管理理念，在管理模式与流程上与本部接轨，从而实现医联体内的“同质化”。

医保杠杆引导有序就医

医联体要避免虹吸效应

虹吸效应是医联体不能回避的风险。如果做得不好，本可以在基层医院就医的病人被吸到大医院。除了虹吸病人，还会虹吸医生、护士,最终不但没有给基层医院带来好处，还会加剧大医院看病难。庄一强表示，一些地方已经出现了这种情况，变成“大树底下不长草”。

事实上，大医院的“虹吸”问题已是顽疾。“三级医院数量所占的比例是7%-8%，但是它的服务量占了所有医院门诊服务量的43%，占了住院量的37%。”蔡江南指出，2005年以来，三级医院的门诊量和住院量的增长速度最快。还有40%的医院是没有评级的，其门诊量和住院量不升反降。

“我们现在说要通过办医联体让医疗资源要下沉，政府也一直在喊下沉、下沉，喊了很多年，新医改当中也投了很多钱到社区医疗、县级医疗，为什么钱在向下走、病人在向上流？”蔡江南认为，大医院“虹吸”之所以加剧，是因为原来大多数老百姓看不起病，现在有了医保，看得起病了，加之交通发达，很容易到大城市、大医院就医。

他指出，医联体要破解无序就医，推动分级诊疗格局形成，可以通过改变医保支付方式来起到调节和控制的作用。去基层就医的报销比例提高，直接去大医院，没有经过基层转诊，报销的比例则低一些。再有就是通过医保设计，使得医疗的分配、利益的分配能够起到激励作用。比如很多国家开始搞按人头的付费，按总额的包干。

台州恩泽医疗集团主任陈海啸从医生评价体系的角度剖析了医联体虹吸的症结。他指出，大医院和小医院获得的诊疗支持差异很大，但在现有的人事制度评价体系下，医生要写论文、评职称、做科研，且业绩会影响到学术地位、薪水制定和社会荣誉，因此大医院的发展平台对基层医生具有绝对的吸引力。对此，他建议进行体制改革，让在基层工作的医生接受的教育和在大医院是一样的，至少是接近的。“大庙大和尚，小庙小和尚，这种情况不改革，对医联体是一个很大的危害。”

图为台州恩泽医疗集团主任陈海啸（右）

“医联体要想可持续发展，一定是上下联动，资源共享，共同发展。”河南科技大学副校长雷方打了个比方：“要想走得快，一个人就行，要想走得远，我们必须一起走。”

图为河南科技大学副校长雷方

原标题：追问公立医院改革之一:医联体无利益捆绑走不远?【3】

关键词：